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もしも、事故が起これば責任の所在は明らかにしなければならないが、これを起こした当人の問題のみが強調され過ぎれば、社員の関心が「重大事故の防止」より「責任事故の防止」に集中することになりかねず、軽微な事故を起こした際でも、自己の責任となることを回避しようとして新たな事故を引き起こしたり、事故の隠ぺいを図ろうとするなど、より重大な事態につながる恐れも考えられる。

事故調査委員会の見方に沿うならば、2005年4月25日に発生した脱線事故は、この文書で指摘されているように運転士が「自己の責任となることを回避しようとして」「より重大な事態につながる」という、その典型的事象であったことになる。

ということはつまり、JR西日本が「考え方」で自ら示した方針を徹底していたならば、脱線事故は起きなかったとも考えられる。なぜ、そうならなかったのか。

2005年の事故直後にこれらの文書を入手し、取材に当たったジャーナリストの李策氏が話す。