事故調査委員会の見方に沿うならば、2005年4月25日に発生した脱線事故は、この文書で指摘されているように運転士が「自己の責任となることを回避しようとして」「より重大な事態につながる」という、その典型的事象であったことになる。

ということはつまり、JR西日本が「考え方」で自ら示した方針を徹底していたならば、脱線事故は起きなかったとも考えられる。なぜ、そうならなかったのか。

2005年の事故直後にこれらの文書を入手し、取材に当たったジャーナリストの李策氏が話す。