事故の発生直後、JR西日本に対するマスコミの批判は、草むしりや反省文の果てしない書き直しなど、ミスをした乗務員への懲罰的で「見せしめ」的な指導方法、いわゆる「日勤教育」に集中。同社の「営利優先」「ダイヤ至上主義」から来る過密な乗務スケジュールと「日勤教育」への恐怖心が、運転士を異常心理に追いやった、との論調が大勢を占めた。

調査委員会の報告は、この見方が正しかったこと裏付けた形と言える。

そしてより重大なのは、JR西日本が事故発生のはるか以前に、こうした問題点を認識していたことだ。

デイリーNKジャパンが入手したJR西日本の内部文書は、平成3（1991）年12月16日に同社内で開かれた「総合安全対策委員会」での議論に基づいて作成されたもの。Ａ４用紙の2枚組で、うち1枚には「『責任事故の名称の一部変更』の考え方について」（以下、「考え方」）とのタイトルが付けられている。（クリック⇒ 全文 ）